Страховая медицина: как не потерять деньги и получить необходимую медпомощь

0
546

МОСКВА, 17 мая — Соглашение медицинского страхования — это документ, который определяет порядок и перечень медицинских услуг. В России в сегодняшнее время действуют две страховых системы — обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). На страховку ОМС может рассчитывать любой россиянин. В чем отличие двух страховых систем, зачем и кому необходимо платить деньги за договор ДМС, как получить по договору необходимое лечение и разрешить сложные ситуации рассказала «Прайм» ведущий юрист Европейской юридической службы Юлия Вазян.

ЗАЧЕМ И КОМУ Необходимо ОФОРМЛЯТЬ ДОГОВОР ДМС

Сегодня в Российской Федерации эффективно работает система обязательного медицинского страхования (ОМС). Благодаря ей все лица, имеющие полис соответственного типа, имеют гарантированное право на получение медицинской поддержки бесплатно. Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить медицинскую поддержка. Виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень обликов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, введённых базовой программой обязательного медицинского страхования, объемы предоставления медицинской поддержки определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования.»Золотой полис»: безработным россиянам придется платить за ОМС

ДМС — добровольный вид медицинского страхования, каким обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине. Полис ДМС может оформить не лишь гражданин РФ, но и иностранное лицо и лицо без гражданства.

На сегодняшний этап популярным становится страхование сотрудников работодателем. Это дает ему ряд преимуществ в облике налоговых льгот, увеличение престижности рабочих мест. Также живо заключение договора ДМС иностранными лицами и лицами без гражданства, какие в силу законодательства РФ не имеют возможности пользоваться ОМС.

Особенности ОМС:

— Обстоятельства ОМС определены государством

— Неполное покрытие медицинских услуг

— Отсутствие определенного конкретного перечня медицинский услуг

— ОМС является даровым, оплачивается государством. Источник средств — госбюджет и взносы работодателей

— Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к пункту жительства.

— Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не пуще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать сервис. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на беспрерывное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.

Особенности ДМС:

-Условия ДМС определяются страховыми компаниями. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинские учреждения из тех, что ему предлагают

— Немало широкий список оказываемых услуг. Возможность получения услуг, недоступных по полису ОМС

— Размашистый выбор страховых программ — по потребностям

— Страхование ДМС осуществляется по жажде каждого гражданина РФ.

— ДМС оплачивает гражданин по договору. Источник оружий — личный доход гражданина

— Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения

ЧТО Необходимо ЗНАТЬ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА

Договор Добровольного медицинского страхования — это соглашение, по которому страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лику медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Соглашение ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заточения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Соглашение ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме. Типовая форма договора, как правило, своя у каждого страховщика.

ДМС имеет две конфигурации, в зависимости от численности застрахованных лиц. Первая — частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физиологическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семейства. В зависимости от условий договора, программа страхования может вводить следующие риски (виды медицинской помощи): амбулаторно-поликлиническую поддержка, вызов врача, помощь на дому, стоматологию, скорую медицинскую поддержка, стационарную помощь, дополнительные виды медицинской помощи — восстановительное лечение, медикаментозное обеспечение.

Вторая конфигурация — коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников. В этом случае обстоятельства договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Непременно в договоре ДМС указание срока действия договора. Без указания срока поступки договор будет признан недействительным. В большинстве случаев соглашение ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако соглашение может предусматривать условие, согласно которому договор может вступать в мочь с момента уплаты первого страхового взноса.

Указание застрахованных лиц также непременно. Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к соглашению. Оформление договора ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. В соглашенье ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на какие не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лики за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в эту программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической поддержки, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской поддержки, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть повергнут в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может представлять, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии спиртного или наркотического опьянения.

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с введёнными страховыми тарифами. Сроки и порядок внесения страховой премии определяются соглашением.

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в прок которого заключен договор. Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую поддержка, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

Основные долги страховщика по договору ДМС:

— выдавать страховой полис застрахованным ликам

— организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая соглашения с медицинскими учреждениями

— производить оплату медицинских услуг в оговоренные соглашением сроки

— не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по соглашению ДМС вправе проверять достоверность данных, указанных страхователем при заточенье договора, состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением, отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных соглашением.

Страхователь, в свою очередь, обязан своевременно уплачивать страховую премию, сообщать при заточенье договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска, в случае неоказания медицинских услуг по ДМС устанавливать об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным ликам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Ведая основные условия, которые должны быть в любом соглашенье ДМС, всегда можно проанализировать данный договор с точки зрения законодательства и привнести в него свои замечания для избежания рисков в последующем.

ЕСЛИ СТРАХОВАЯ ОТКАЗАЛА В НЕОБХОДИМОМ ЛЕЧЕНИИ

В рамках узника со страховой компанией договора ДМС следует требовать необходимого лечения в соответствии с избранной программой страхования. Если у вас произошел страховой случай в рамках соглашения ДМС и страхователь отказывается в выплате страхового возмещения, Вы вправе адресоваться с письменной претензией к нему с требованием о признании данного несогласия необоснованным и выплате компенсации убытков, причиненных в связи с преступленным правом. Кроме того, вы имеете право на компенсацию морального вреда в связи с причинением физиологических и нравственных страданий, а также штраф за несоблюдение требований потребителя в размере 50 % от взыскиваемой судом суммы.

При наступлении страхового случая, так, в виде ухудшения состояния здоровья, необходимо внимательно ознакомится с условиями, какие изложены в полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю вытекает обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы. Полученный полис ДМС позволяет употреблять квалифицированной помощью врачей в определенный, ограниченный договором срок. Все счета, экспонируемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком. Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик должен организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного степени. А при недовольстве застрахованного качеством услуг — защитить интересы гражданина. Распорядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, показанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

— регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору

— выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в подневольности от симптомов и состояния здоровья

— обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение довольно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Добавочно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному соглашению подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

СТРАХОВКА НА Этап ОТПУСКА ЗА ГРАНИЦЕЙ

Многие страны, с которыми установлен визовый распорядок въезда, требуют наличие полиса медицинского страхования при оформлении визы. Основные заявки к полису медицинской страховки для Шенгенской визы могут быть вытекающие:

— медицинский полис должен покрывать весь период поступки визы

— территория действия страховки должна охватывать все края Шенгенского соглашения

— полис для визы оформляется без франшизы

— непременный лимит ответственности не менее 30 тыс. евро

— медицинская страховка должна покрывать все медицинские затраты в экстренных случаях, в случаях оказания помощи на месте, вводить транспортировку к месту постоянного проживания или посмертную репатриацию.

При передышке за границей также можно оформить договор страхования при заболевания или несчастном случае за границей, отмене поездки, утери вещи и документов, причинение вреда здоровью и имуществу третьих лиц и др.Пляж в Канкуне, МексикаЛетний отпуск: как верно выбрать медицинскую страховку и при этом сэкономить

При оформлении тура за рубеж, необходимо уточнить входит ли в его стоимость медицинская страхование, какой страховой компании, обстоятельства страхования и страховые риски, сумма страхового возмещения, какие определяются самой страховой компанией и законодательством не урегулированы.

Сложности с оказанием медицинской поддержки за границей по заключенному договору страхования могут возникнуть, если сумма страхового возмещения по соглашению недостаточна для погашения причиненных убытков в связи с наступлением страхового случая, в связи с этим ту сумму, какая не покрывает страховка, вы обязаны компенсировать самостоятельно. Поэтому при оформлении соглашения страхования всегда необходимо обращать внимание на сумму страхового возмещения, на какую можно рассчитывать. В случае возникновения сложностей при наступлении страхового случая необходимо снестись по телефонам, указанным в полисе, с представителем страховой компании. В беседе нужно сообщить, что с вами случилось и где вы находитесь. Вы можете адресоваться к ближайшему врачу. Но об этой консультации вы также должны известить по телефонам, указанным в полисе. Иначе помощь доктора придется оплачивать самостоятельно, если другое не предусмотрено договором страхования.

ЕСЛИ ЛЕЧЕНИЕ ДАЛО ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИЛИ ОСЛОЖНЕНИЯ

Страховая компания берет на себя обязательство гарантировать владельцу полиса, обратившемуся за медицинской помощью в рамках оплаченной программы страхования, медицинское сервис высокого качества, в должном объеме и в положенные сроки. Пациент, какому была ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, имеет право отстаивать свои права всеми доступными средствами, установленными законодательством РФ.

С точки зрения конфигурации защиты нарушенных прав и законных интересов пациента есть досудебные и судебные порядки. Для защиты своих прав страховщик имеет право адресоваться:

— С жалобой или сообщением о преступлении в органы прокуратуры

— С жалобой в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор), в органы исполнительной воли, которым делегированы полномочия лицензирования медицинской деятельности (так, Департамент здравоохранения г. Москвы) и иные контролирующие органы;

— С сетованием в страховую организацию

— С претензией к главному врачу или иному уполномоченному лику в медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская поддержка ненадлежащего качества

— В суд с гражданским иском в отношении медицинской организации, в какой была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества.

Для того, чтобы доказать ненадлежащее оказание медицинской поддержки необходимо зафиксировать побочные эффекты и осложения и запросить в медицинском учреждении амбулаторную карту или историю заболевания для выявления причинно-следственной связи между причиненным вредом здоровью и оказанием медицинской поддержки.

Оказание медицинской помощи может быть признано судом некачественным, если оно произведено с нарушением медицинских технологий, что повергло к ухудшению состояния здоровья пациента.

В рамках действующего законодательства лик, чье право нарушено и которому была предоставлена услуга ненадлежащего качества, вправе по своему выбору потребовать безвозмездного устранения недостач оказанной услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостач оказанной услуги другим медицинским учреждением; отказаться от оказания услуги и потребовать целого возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостачи оказанной услуги не устранены медицинским учреждением; потребовать целого возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги.

СУДЕБНЫЙ ИСК

Если обращение в контролирующие инстанции с сетованием или в страховую компанию оказалось безрезультатным, защитить права можно в судебном распорядке путем подачи искового заявления. Требования к форме и содержанию иска и приложенным к нему документам введены законом, при несоблюдении которых исковое заявление может быть не зачислено судом или оставлено без движения. В исковом заявлении должны быть показаны: наименование суда, в который подается заявление; наименование истца, его пункт жительства или наименование представителя и его адрес, если заявление подается представителем; наименование ответчика, его пункт нахождения; в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, независимостей или законных интересов истца и его требования; обстоятельства, на которых истец строит свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства; цена иска, а также расчет взыскиваемых или оспариваемых денежных сумм; сведения о соблюдении досудебного распорядка обращения к ответчику; перечень прилагаемых к заявлению документов.Туристка на пароме в время переправы из Крыма на КавказПоезд ушел, аэроплан улетел: можно ли получить компенсацию?

В заявлении могут быть показаны номера телефонов, факсов, адреса электронной почты истца, его представителя, ответчика, другие сведения, имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела, а также изложены ходатайства истца. Исковое заявление подписывается истцом или его представителем при присутствии у него полномочий на подписание заявления и предъявление его в суд. К исковому заявлению прилагаются его снимки в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц; доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия представителя истца; документы, подтверждающие обстоятельства, на каких истец основывает свои требования, копии этих документов для ответчиков и третьих лиц, если снимки у них отсутствуют; доказательство, подтверждающее выполнение обязательного досудебного распорядка урегулирования спора; расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подмахнутый истцом, его представителем, с копиями в соответствии с количеством ответчиков и третьих лиц.

Препирательства со страховой компанией подпадают под Закон РФ «О защите прав потребителей» и истцы (физиологические лица) освобождены от уплаты государственной пошлины.

Наиболее распространенными винами для обращения в суд в рамках договора медицинского страхования является несоответствие условий, показанных в договоре страхования, реальному оказанию медицинской помощи; невозможность получить услугу по медицинскому страхованию в определенном пункте или в определенное время; отказ медицинских учреждений осуществлять медицинскую поддержка гражданину, застрахованному по договору медицинского страхования; увеличение суммы выплат страховой премии при добровольном медицинском страховании; признание соглашения добровольного медицинского страхования недействительным и возврат суммы страховой премии.

На территории РФ по препирательствам медицинского страхования суды в основном выносят решения о расторжении соглашения добровольного медицинского страхования и взыскании со страховой компании суммы выплаченной страховой премии по соглашению добровольного страхования, а также возмещение морального вреда, штрафа; о проведении необходимых медицинских процедур страхователю по соглашению обязательного медицинского страхования в пункте его постоянного проживания и взыскании компенсации морального вреда, штрафа; о понуждении медицинской организации прочертить процедуры, предусмотренные программой обязательного медицинского страхования; о признании соглашения добровольного медицинского страхования недействительным и возврате суммы страховой премии.

Одним из сложных моментов в судебной практике является установление преднамеренное сокрытие страхователями (застрахованными) заболеваний, на случай возникновения которых и заключаются договоры страхования.

В качестве образца приведем такую ситуацию: при заключении кредитного договора заемщик написал заявление на страхование и включение его в список застрахованных лиц, являющееся долей договора страхования между банком и страховщиком. При этом в заявлении собственноручно показал, что он не является инвалидом 1 или 2 группы, не страдает хроническими заболеваниями, спрашивающими оказание медицинской помощи на регулярной основе, хотя из снимки выписки из истории болезни заемщика видно, что уже на момент заточения договора он уже считал себя больным, поскольку заболевание развилось до этого момента. Соответственно, он известил страховщику заведомо ложные сведения о состоянии своего здоровья, тем самым отнял страховщика при заключении договора возможности оценить страховой риск и установить вероятность наступления страхового случая, в связи с чем следует признать присутствие оснований для отказа в выплате страхового возмещения в соответствии с заявками закона и условиями договора (из Апелляционного определения Мосгорсуда от 8 декабря 2015 г. по делу N 33-22005).

Между тем, в практике Мосгорсуда есть и иная позиция. В Апелляционном определении от 18 января 2012 г. по делу N 33-1199 коллегия, реагируя на аргументы жалобы страховщика, высказалась в пользу того, что наличие примет того или иного заболевания и обращение в медицинские учреждения Г. по проблеме их лечения и диагностики не может расцениваться как сокрытие существенной информации, имеющей смысл для сделки, а страхователь до установления ему соответствующего диагноза не мог знать о присутствии у него заболевания.

В свете приведенного выше решения также вытекает обратить внимание на Апелляционное определение Верховного Суда Республики Татарстан от 19 июня 2014 г. по делу N 33-8190/2014, в каком коллегия пришла к выводу, что окончательным диагнозом может почитаться только тот, который поставлен с соблюдением предусмотренной процедуры, стандартов. Сделанный вывод значителен в тех спорах, в которых необходимо установить момент выявления заболевания относительно даты заключения договора страхования. Если суд не усмотрит в поступках страхователя нарушение принципа добросовестности, то уже выплаченная страховая сумма возврату не подлежит сообразно ст. 1109 ГК РФ, в силу которой не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения, в частности, возмещение вреда, причиненного существования или здоровью при отсутствии недобросовестности со стороны потерпевшего и счетной промахи.

Доказательством, указывающим на осведомленность страхователя (застрахованного лица) о присутствии у него заболевания, можно признать факт нахождения на диспансерном учете или стационарном лечении, отраженный в его медицинской карте.

МЕДИЦИНСКИЙ ТУРИЗМ

Сообразно Федеральному Закону «Об основах туристской деятельности в РФ» страхование является основным способом обеспечения безопасности туристов за рубежом. Договор добровольного страхования (страховой полис) обеспечивает оплату и (или) возмещение расходов на оплату медицинской поддержки в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков).Врачи в операционной. Архивное фотоБазар внутреннего медицинского туризма в России за год вырос на 16%

Туроператор (турагент) должен разъяснить туристу под личную подпись, что в случае отказа от заточения договора добровольного страхования расходы на оказание медицинской поддержки в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания несет сам турист, а затраты на возвращение тела (останков) несут лица, заинтересованные в возвращении тела (останков).

Обстоятельства и порядок осуществления добровольного страхования определяются правилами страхования, разрабатываемыми страховщиком или союзом страховщиков с учетом требований международных договоров Российской Федерации и законодательства Российской Федерации о страховании.

Правила страхования должны предусматривать:

— долг страховщика осуществить оплату и (или) возместить расходы на оплату медицинской поддержки в экстренной и неотложной формах в стране временного пребывания и (или) возвращения тела (останков)

— исполнение страховщиком вышеуказанных долгов независимо от даты окончания действия договора добровольного страхования, если страховой случай настал в период действия этого договора

— заключение договора добровольного страхования на срок не немного указанного туристом периода его временного пребывания за пределами края постоянного проживания

— условие о вступлении договора добровольного страхования в мочь не позднее даты пересечения туристом Государственной границы Российской Федерации

— установление страховой суммы в размере, определенном исходя из заявок к размеру страховой суммы, предъявляемых страной временного пребывания туриста, но не немного суммы, эквивалентной двум миллионам рублей по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, введённому на дату заключения договора добровольного страхования.

Страховщик вправе устанавливать в правилах страхования добавочные события, при наступлении которых у него возникает обязанность произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лику, выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а также вправе увеличивать введённую настоящей статьей минимальную страховую сумму по договору добровольного страхования.

В случае нужды получения туристом медицинской помощи в экстренной и неотложной конфигурациях в стране временного пребывания при наступлении страхового случая в медицинскую организацию или доктору предъявляется договор добровольного страхования (страховой полис) на русском и английском стилях или сообщаются его номер, наименование страховщика и номер телефона, по какому следует обращаться при наступлении страхового случая.

При заключении соглашения страхования необходимо обратить внимание на стоимость полиса, комплект рисков и размер страховой суммы. Важно также согласовать сроки и пункт действия полиса. Особо важным является выбор компании, имеющей славу надежных страховщиков. Это позволит избежать многих организационных проблем в процессе получения медицинской и иной помощи, выплат компенсаций и прочих технических моментов страхования.

Поскольку обстоятельства страхования, порядок обращений и выплат страхового возмещения определяются соглашением страхования и Гражданский Кодекс РФ предусматривает свободу договора, страховые компании вводят условия, которые не противоречат законодательству, но существенно ущемляют права страхователя. Одним из таких случаев является условие соглашения, предусматривающий весьма строгий порядок извещения о страховом случае и следование директивам в части обращения в конкретные медицинские учреждения, названные страховщиком или другой уполномоченной им компанией. Однако иногда такие указания неприемлемы для страхователя. Это было признано в Апелляционном дефиниции Мосгорсуда от 26 июля 2016 г. по делу N 33-28220 где истец известила о наступлении страхового случая (смерти от несчастного случая за рубежом) ответчику, который порекомендовал обратиться за помощью по репатриации тела помершей в конкретную компанию в рамках договора. Однако условия по репатриации, предложенные этой организацией, оказались для истца неприемлемыми, и истец заключил соглашение об оказании платных услуг по репатриации с другой организацией и потребовал компенсации по этому договору со страховой компании, в чем истцу было отказано. Однако суд взыскал сумму уронов истца.

Зачастую в судебной практике встречаются споры в связи неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской поддержки. Одним из таких примеров может быть Решение Октябрьского районного корабля города Екатеринбурга от 04.12.2013 по делу N 2-9147/2013~М-8272/2013, где при наступлении страхового случая страхователь предупредил страховщика о случае и просил организовать оказание медицинской помощи, однако страховщик не организовал оказание медицинских услуг аккредитованными медицинскими клиниками и не оплатил их. При поступлении в медицинское учреждение иноземного государства полис страховой компании не приняли, сославшись на отсутствие гарантий оплаты страховой компанией оказанной поддержки, в связи с чем истец понес расходы. Суд взыскал со страховщика все причиненные уроны, а также компенсацию морального вреда и штрафа.